广东省深圳市医疗卫生领域商业贿赂案件分析
广东省深圳市医疗卫生领域商业贿赂案件分析
2012年4月以来，广东省深圳市开展了以打击医疗卫生领域商业贿赂犯罪为主要任务的“5•14”专案行动，共立案31件43人。其中以涉嫌受贿罪对来自13家公立医院共20名犯罪嫌疑人立案侦查。案件经媒体报道引起较大的社会反响。深圳市纪委对此系列案件认真开展调研，分析现阶段在医疗设备耗材和医药采购、医院管理和廉政建设等方面存在的问题，并提出对策建议。
一、医疗设备采购环节，权力集中、分散采购以及采购过程信息不对称等问题易诱发商业贿赂。医疗设备采购环节是医药行业商业贿赂的重灾区，上述医院涉嫌商业贿赂的20名嫌疑人中，在医疗设备采购环节受贿的就有13人。目前医疗设备采购环节容易滋生商业贿赂的原因有二：一是医疗设备的技术性特点使得有关技术参数的设置对于采购成功至关重要。而设置权则集中于使用医院的领导和使用科室负责人。以牙椅为例，其涉及的参数就达30余项，在医疗设备参数上具有决定权的人若根据代理商所代理的设备参数来设定招标文件，则该器械设备中标的可能性将大为增加。医疗设备采购虽然也通过政府采购招标进行（10万元以上），但政府采购中心缺乏熟悉医疗设备的技术人员，采购单位部分人员若利用职务便利提出倾向性招标采购意见，采购中心也无法实施有效监督。二是医疗设备分散采购。各医院分别利用政府采购平台进行采购。而设备销售市场本身透明度不够，医院无法通过市场正常进行询价，据调查，信息不对称导致实际中各医院同一品牌同一规格的医疗设备价格相差巨大，数百万元的高端医疗设备在本市范围内可有上百万元的价差。另外，医疗设备利润空间大，同时信息不对称可能导致的“隐形利润”，也为商业贿赂提供了物质基础。只要行贿人买通关键人员，有关人员根据行贿人提供的技术参数设置标准，所谓的采购招标就相当于“定向招标”，本次系列案件中，该环节犯罪嫌疑人绝大部分都采用了这种手法。如市第三人民医院口腔科主任李某某就是按照设备供应商代理的牙椅设备参数设置招标文件中的参数要求，帮助其顺利中标，李也因此收受设备商50万元人民币的贿赂。
二、医用耗材采购环节，缺乏根据耗材特点设置有针对性的采购制度，为商业贿赂留出空间。从案件来看，上述医院涉嫌商业贿赂的20名嫌疑人中，涉嫌在医用耗材环节受贿的有10人。目前，广东省、深圳市对主要耗材没有组织集中采购或出台指导价格。在实际中，深圳各医院采取各自组织招标的方式自行采购耗材。而医用耗材有上万种。有高值耗材，如心脏起搏器、植入性人工器官等。有普通低值耗材，如一次性手套、医用纱布等。就高值耗材而言，目前容易滋生商业贿赂的原因主要为：一是虽然医院采取组织院内多部门专家招标的方式进行采购。但由于专业性强，事实上以专家身份参与评标的使用耗材科室主任，其意见对采购何种耗材往往具有决定作用。这导致案件中供应商集中向相关科室主任行贿。二是由于各医院自行组织招标采购，市场相对分散，透明度不高。医院采购前的询价工作开展困难，因此出现同类耗材在不同医院进货价格不一，甚至差别悬殊的现象。加上高值耗材价格高昂，中间环节的利润惊人。为供应商行贿提供了物质基础。如本次案件中涉及的乳腺活检针，经销商拿到的价格与患者购买的价格相差3倍多。因此，供应商为了扩大市场、争取利益，不惜向医院有关科室负责人提供耗材销售金额20％－50％的回扣。就普通低值耗材而言，目前容易滋生商业贿赂的原因主要为招标采购分散进行。由于各医院自行组织采购，市场相对分散，透明度不高。出现同类耗材在不同医院进货价格不一，甚至差别悬殊的现象。为供应商行贿提供了较大空间。
三、药品采购环节，中间环节不合理利润滋养商业贿赂的利益链。上述医院涉嫌商业贿赂的20名嫌疑人中，涉嫌在药品采购环节受贿的有10人。以深圳市医院适用的全省“网上竞价阳光采购方案”看，一种药品要最终要在医院销售所经历的环节是：生产商——经销商——招标进入广东省用药目录网——医院（医院领导、药剂科）选择——处方医生选用。“网上限价竞价阳光采购”本意是减少医药流通中间环节，降低医药成本并遏制商业贿赂。但实际效果不佳，原因如下：一是网上招标采用的是招药品流通企业，流通企业要进入网上招标，本身也要产生一定的中间费用；二是目前网上阳光采购模式是面向全省，而各地经济发展水平不同，医药需求不一样，导致以省为单位招标的药品品种、规格过多，无法精挑细选，也无法个别议价。甚至出现了网上中标价高于药店零售价的情况，成本反而提高。三是网上阳光采购模式对药品选择的淘汰机制有限，据了解：能入围网上采购名录的超过50%，同一品规的药从低价到高价都可能在入围名录中。医院要在如此之多的药品中选择采购，最后药品采购实际的决定权依然在医院，医院虽然规定由本院药事委员会组织对药品的采购，但往往采购的决定权主要在药事委员会中的药剂科及医院领导身上，药事委员会的其他专家对院领导和药剂科确定的药品名单基本上不会提出异议。医院确定采购药品后，要最终销售，必须要处方医生的选用。医院选择药品和医生开处方选用药品实际上就成为商业贿赂发生的重点环节。以市儿童医院采购使用的天津新丰制药厂生产的注射用头孢替唑钠1克装为例，该药品代理商的批发进价约每支9元，而医院在网上中标的采购价为28元，中间环节的巨额利润相当一部分用于行贿各级医务人员。据了解：代理商给处方医生和科室负责人的回扣约为每支9元，占医院采购价的32%。而现有制度中，对医院选择药品和医生开处方选用药品，显然缺乏足够的监督。
四、医院管理方式上的缺陷以及内部权力缺乏监督制约成为商业贿赂的诱因。上述医院涉嫌商业贿赂的20名嫌疑人中，均为中层以上领导，其中有11人为各级公立医院院长、副院长。公立医院领导成为医药领域商业贿赂的高危人群。分析其原因：一方面目前公立医院由于政府投入不足，维持其正常运营和发展的大部分收入来自医院的市场化运营，这就使得医院成为具有逐利动机的市场主体，在经营活动中自然具有了利益最大化的动力，而自然就衍生出提高药价、过度医疗等问题；而另一方面公立医院的管理体制又是行政化的，医院领导和主要负责人完全参照行政级别管理，具有相当行政化的权力。行政化的权力与市场化运营的驱动机制结合，极易发生权力寻租的现象。加上某些医院内部监督机制不健全，院领导特别是院长掌握了院内人事和医疗资源分配权而不受监督，对医院重大事项包括市场行为有决定权或较强的影响力，自然成为商业贿赂的重点人群。这一点在本案中的区级和街道医院体现得比较明显，如横岗医院院长孔某某，多年来在医疗设备、耗材、药品采购、工程建设和人事多方面受贿超过300万元，基本不受监督和制约。
五、对医疗机构人员的思想教育存在疏漏和薄弱环节。上述13家公立医院共20名犯罪嫌疑人或为单位主要领导、或为中层骨干、或为一个部门的高级专业人才，走上犯罪道路的主观原因是法律意识淡薄，侥幸心理严重。有的人表现为日常工作中习惯于所谓的“潜规则”，对于收受红包好处费见怪不怪，有的人认为不过是“辛辛苦苦”工作应该获得的补偿。“不拿白不拿”；有的人对变相的商业贿赂行为认识不足，接受供应商宴请、赞助旅游等习以为常，逐步被拉下水；有的开始拒绝能坚守防线，到临退休接受贿赂，最终晚节不保。等等行为，都是缺乏对于职务犯罪基本的认识和警觉，都是所在单位思想教育工作的疏漏和失误。
对策建议：
（一）以建立医疗设备信息共享和集中采购机制为重点，完善医疗设备购销制度。消除医疗设备购销环节商业贿赂的隐患，必须改变信息不对称、分散采购以及权力过于集中的问题。一是对医疗设备价格信息实现共享机制。医疗设备价格不透明导致采购单位无法通过市场途径询价，市公立医院管理机构建立医疗设备采购数据库，涵盖全市范围内所有设备采购数据，方便本市医疗单位进行询价和比对，消除信息不对称问题。二是实施全市医疗设备集中采购制度。确立“采用分离”的基本原则，各家需要医疗设备的医院只提出诊疗需求，不提供技术参数、不参与具体采购。改变提出技术参数的权力集中在各使用医院领导和科室负责人的状况。由市公立医院管理机构根据公立医院的级别、实际使用情况和需求，定期集中利用政府采购平台举行医疗设备采购。市公立医院管理机构建立全市统一的设备专家库，专家库配备专业的市场采购人员、医疗设备专家和稽核人员，可吸收一定数量的外地专家入库，增加专家库成员的多样性以强化监督。采购人员负责市场调查和提出具体采购方案，医疗设备专家分类制定本市公立医院基本诊疗设备配置标准、明确设备基本参数，制作招标文件，负责审定设备的实用性和先进性；稽核人员负责监督采购。通过建立全市医疗设备集中采购平台，对医用设备实行统一采购，提高市场调查能力和议价能力，挤压医疗设备不合理的利润，消除分散采购带来的商业贿赂存在的空间。对于最终中标采购的医疗设备，对其品牌、生产商、代理商和价格予以公示，增强监督效果。
（二）以分类建立高值医疗耗材和普通医疗耗材采购制度为重点，完善医疗耗材采购环节规则。针对高值耗材，对近年来临床使用量较大、金额较高的国产高值耗材的出厂价格、进口高值耗材的进口价格进行调查研究，出台常用高值耗材指导价或高值耗材采购目录。在全市范围内组织高值耗材的集中协议采购，确定每一种品牌医用耗材的中标价格、中标供应商，每个医院进行定点限价采购。对于低值医疗耗材，全市（或以区为单位）实行统一采购或集团化采购。由集中采购部门制定采购目录，明确质量标准；采取“质量——价格”的方式，第一轮先招质量，明确准入供应商以及质量等次；第二轮招价格，采取“机选”的方式，由各供应商在网上自行报价，由信息系统自行优选“性价比”最高的品种，作为中标品种；在一个招标采购周期内，实行定点限价采购。另外，针对耗材使用有一定突发性等特点，建立限制临时性小额采购的制度，将临时采购控制在合理范围。
（三）以探索药品集团式联合采购和厂院直销等制度为重点，增强市场议价能力，有效减少中间环节。改革药品采购的方向是变目前招标医药流通企业为招医药生产企业，解决流通领域利润过高的问题；同时改变目前招采分离，在市一级的层面进行“招采合一”。使得招标和采购的针对性更强。目前而言，可以从下面两个方面推进：一是探索集团式联合采购。以广东省药品统一采购中标目录和价格为基础，市公立医院管理机构组织本市公立医院集中招标采购药品目录，通过集团式联合采购的方式进行二次遴选。挤压药品采购中的回扣的空间，降低商业贿赂的风险。二是探索厂院直销模式。在集团式联合采购的基础上，探索厂院直销，可减少中间流通，大力挤压药价空间。以深圳本市而言，首先是选择医院进行厂院直销试点，总结经验；其次是可以选择本市医院用量大的常用药试行“厂院直销”模式，探索建立医院和药品生产企业之间的直销渠道，减少流通环节，降低采购价格。
（四）以优化诊疗路径，加强药品用量监控和不当处方抽查评审为重点，完善药品使用规则。最终切断医药销售领域商业贿赂的利益链，除了购销环节，必须还要考虑使用环节，真正让医生在药品使用过程中避免以利益驱动的过度用药、过度医疗行为。一是加强对药事管理。严格实施药品用量异动监控，及时进行跟踪分析和处理，对于异常药品用量实行停药等措施。二是实行医生不当处方抽查评审制度。根据医院规定确定的合适标准，对超过标准金额的处方按比例抽查评审，抽查人应由独立于医院的专业人员担任，最好组成全市医疗专家组成的专家组，并本院人员回避，一旦发现有违规现象，及时处理。三是探索普通全科门诊与专家门诊分离制度。对门诊实现从全科到专科的诊疗路径就诊，并对全科部分实行固定打包收费并与医保挂钩处理，可大幅度减轻患者负担，另一方面也降低医生过度用药的冲动。
（五）坚持公立医院改革“管办分离”方向，切实加强医疗单位内控制度建设。根据深圳公立医院改革“管办分离”方向，建立公立医院统一管理机构。根据公立医院建设独立法人的目标，建立公立医院完善的民主决策、治理和监督机构与机制，特别是加强对主要院领导的监督制约。在内控制度建设中，注意运用科技手段，引入现代信息技术改进医院管理，建立健全综合性采购、招标、物质供应管理电子信息系统，实行实时动态控制，切实有效增强医院内控力。
（六）完善医疗卫生系统商业贿赂风险分析机制，有针对性地开展风险防控和预防教育。一是要对本系统商业贿赂典型案件进行建档管理，确定医疗卫生系统商业贿赂发生的主要风险点，将此作为有针对性开展风险防控和预防教育的基础；二是通过对商业贿赂风险点的分析，针对如设备、耗材和药品采购等商业贿赂高发多发环节，制定医务从业人员行为准则和规范，一旦触犯，严肃处理，对商业贿赂实行“零容忍”。三是在加强内部风险防控的基础上，通过建立针对药品、器械供应商的行贿犯罪档案查询等诚信管理和行业准入制度，防范商业贿赂外部风险。四是把多种形式的预防教育作为控制商业贿赂风险的重要手段。将预防教育的重点放在法制教育和职业操守教育两方面，增强相关岗位人员爱岗敬业和遵纪守法的意识，切实起到提醒、预警的作用。
来源：国家预防腐败局