医疗卫生领域预防腐败问题初探
医疗卫生领域预防腐败问题初探
□ 松溪县纪委、监察局课题组
一、医疗卫生领域腐败产生的主要原因
（一）以药养医。医院为了追求经济效益，改善医疗环境，增加职工收入，对科室采取与经济考核挂钩的经营方式，虽然打破干多干少一个样的“大锅饭”做法，但科室、个人的收入与医疗收入紧密挂钩激励机制的形成，使科室、医务人员为了争取更多的效益，从而不顾及“对症下药”和减轻患者的经济承受能力，出现开大处方、乱开药、滥检查、开贵重药等不正常现象。
（二）利益驱使。医药采购中存在四个主要方面，即生产、经营、使用、中介，但是缺少患者的利益体现，他们为了追求利益最大化，一些企业为抢占市场，采取“回扣”等不正当手段竞争，药品经销商既给医院“明扣”，又给医务人员“暗扣”。于是，大量的医药代表穿梭其中，通过拉关系、给回扣等方式推动医生开大方、医疗机构购买高价药。医疗机构出于自身利益的追求，在“回扣”的强烈刺激下，积极配合，形成一种稳定和互动的利益链。
（三）查处困难。一种风气的存在有它的土壤，不改变土壤，光治标不行。由于医疗卫生系统腐败问题的方式和手段复杂多样，交易都是在非公众场合、非工作时间隐蔽实施，资金往来不在正规帐目上体现而是“巧妙处理”，且医药代表、包工头一般都是流动性大的外来人员，致使案发后取证非常困难。
（四）监督薄弱。近些年各医院都有关于严格药品采购程序、规范药品临床使用的规定，有的医院甚至对病区、科室用药费用都有严格的控制，严禁医生收受医药回扣等制度，但由于执行不力，这些制度实际上形同虚设。此外，监督机构组成人员多数由单位领导和部门负责人担任，身兼决策、操作、监督为一体，既影响了监督力度，又无人监督“监督者”，最终大量促发了贿赂行为。
二、松溪县预防医疗卫生领域腐败的尝试做法
（一）加强廉政教育，加大惩处力度。一是经常性地开展廉洁自律教育。松溪县卫生局纪委通过典型案例和法制宣传教育，提高医务人员“免疫力”，促进学法懂法和知法守法，强化法制意识。二是本着“教育、制度、监督”的原则，实行标本兼治、综合治理，采取坚决有力的措施，设立举报电话，纠正损害群众利益的突出问题，逐步建立纠风工作长效机制。
（二）实行医药分开，切断医务人员利益链条。从松溪县实行“药房托管”工作实践表明，实行医药分开是减少药品购销环节腐败现象和医生滥用处方权“收红包”的有效途径。2008年12月，县医院采取所有权与经营权“两权分离”（药房所有权归医院、药品经营权交给受托方）和医院药房的产权、药剂科的职能、药房人员身份、药品监管主体身份不变“四个不变”的方式，向社会公开招标，将县医院药事管理工作中的药品采购、供应及贮存管理工作，通过签订契约委托给具有专业化管理水平的福建同春药业股份有限公司管理，实行医药分开，防腐目标初步显现。首先，药品流通环节大幅减少。从托管前的生产厂家、总经销商、地区代理商、医药代表、医药公司、医院、医院个体利益群等一系列环节，减少为生产厂家、托管企业、托管医院等三个环节，挤压了流通渠道中不合理的利益结构和价格水份，有效遏制了不正当竞争和商业贿赂行为，铲除了滋生腐败的土壤。其次，医药代表与医生之间的“利益链”基本切断。托管前，松溪县医院共有36家医药单位供药，托管后，供药单位仅为1家，医院管理层、药品采购人员、药剂科长、药事委员会成员等不再直接插手购药，医药代表无缝可钻，“回扣”腐蚀医生的机会因此大为减少。
（三）增加透明度，建立科学的管理监督机制。“药房托管”并非“一托就灵”、“一托了之”。松溪县在总结药房托管经验的基础上，不断改革创新，不断完善制度体系，对药品的供应和使用采取“六个统一”的管理模式加强监管：一是统一目录。按照县乡两级医院用药的不同标准，根据国家基本药物目录、城镇职工医保目录、新农合用药目录、福建省乡镇卫生院基本用药目录，结合当地用药习惯等特点研究制定了《县级医院药事服务临床用药目录》和《乡镇卫生院（社区卫生服务机构）药事服务临床用药目录》，临床用药目录的制订，不仅约束了医院和医生的用药行为，也约束了托管企业的药品采购行为，医生用药、医院购药、商业供药都必须在目录中选择，同时，在保持数量相对稳定的基础上，对目录实行动态调整管理，明确使用目录外的药品，应由临床科室提交医疗机构药事管理委员会讨论通过，并报县医疗系统药品监督管理领导小组审核后方可使用。二是统一监管。松溪县建立并加强了四个层面的监管工作，即医疗机构对用药安全的监管；纪检监察机关对药房托管推行工作的监管；卫生行政部门对药房托管工作操作过程的监管；药房托管协调工作领导小组负责对药房托管的综合监管。目前，松溪县正着手建立“合理用药”电子监控系统，主要是对药品采购、药品使用和医生处方用药等进行监察，通过对医疗机构的药品使用情况与采购药品进行比较、分析，及时对一些“非常态化”现象进行提示、预警、投诉、纠错，这样有利于医院对违规行为及时发现、查处，提高了卫生行政部门和医院对药品的监管能力和水平。三是统一采购。建立久康电子商务系统采购平台，共享南京医药集成化供应链的采购优势，医院和企业在规定的目录中通过电子订单进行购销活动，实现了统一采购、集中采购。四是统一配送。药品由委托公司统一配送，保障药品安全运输。五是统一价格。品名、规格、厂家、剂型相同的药品，在县乡两级医院采购和销售的价格都是统一的。六是统一核算。县级各医疗机构和卫生院系统会计集中核算中心设立结算专户，统一按月核算。
（四）规范招投标行为，加强工程建设和医疗器械采购监管。一是加强医疗器械采购监管，实行统一招标。针对过去医疗器械采购都是由各医疗卫生单位自行采购，而大部分的器械采购实行议价，容易产生腐败问题，从今年开始，松溪县卫生局制定了一系列加强器械采购的管理办法，规定各单位采购的器械在1000元以上的必须报县卫生局纪委审核，并实行最高限价。从实施情况看，在审核过程中砍下的最高限价都在25-30%左右，有效挤压了器械经销商的利润空间，防止了腐败案件的发生。二是加大工程建设招投标行为的监管力度。县卫生局对所有的工程项目实行公开招投标，对比较大的基建项目严格按规定实行专人负责及领导审批制度，并严格按照县纪委的有关规定开展廉政谈话，签订廉政承诺和廉政合同，制定工程质量管理及财务经费收支的管理办法。
（五）实行药品零差率，基本改变乡镇医疗机构以药养医状况。一是建立财政补偿机制。县财政局、县卫生局按照“保工资、保运转、促平衡、促发展”的原则，核定各乡镇卫生院（站）2010年具体收入和支出指标，并通过县卫生院系统会计集中核算中心，严格实行“收支两条线”管理。县财政根据核定的年度经常性支出预算额度，采取“按月预拨、年终结算”的方式，按时拨付资金，确保基层医疗卫生机构的正常运转。二是建立绩效考评机制。在考评卫生院行政管理工作的同时，建立了职工考评机制，突出考评医德医风、服务态度、行风建设、业务水平和劳动纪律五个方面，将每月职工档案工资中的绩效工资和考勤奖作为考评风险抵押金，每半年考评一次，综合考评总分低于80分的为考评不合格，没收考评风险抵押金，取消当年的评先评优、晋升资格，做到奖优罚劣，从机制上防止养懒人、吃大锅饭。
（课题组成员：叶 强 艾惠春 吴建廷 何建斌 赵 阳） 来源：摘自《党风廉政研究》