滨海县构建三项机制有效解决群众“就医难、看病贵”问题

    去年以来,滨海县始终坚持民本理念,以创新机制为抓手，着力在载体建设上做加法,在医药费用上做减法,在方便群众上做乘法,最大限度惠及于民,便捷于民, 管好用好农民群众的“救命钱”，着力解决农民群众“就医难、看病贵”问题，有力地推动了新型农村合作医疗惠民度质态跃升。2010年以来，全县累计补偿122.39万人次、8482.21万元，补偿万元以上的665人，县、乡两级政策范围内住院补偿比达60.79%，全县住院费用实际补偿比达45%。实施按病种结算住院病人10585例，切实减轻了参合农民费用负担，得到了广大农民群众的一致认可。
    一、在方便群众上“做乘法”，构建优质规范的服务机制
    该县把建设服务型新农合，为人民群众提供优质高效的服务作为新农合建设的根本目的。一是强化业务培训。开展了“岗位大练兵”、”技能大训练”等活动。2010年以来，已组织三期经办机构和定点医疗机构相关工作人员业务培训，参训人员达360人次，同时，将2008年下半年以来的新农合相关政策、文件编印成书，发放给参训人员，以便学习、执行，更好地为广大参合群众提供优质服务。二是硬化规范服务。出台相关文件，对全县新农合定点医疗机构从接诊、住院、病历、转诊、资料等八个方面进行严格规范，确保定点医疗机构用药、治疗、收费等有章可循，进一步提升了医疗服务质量，树立良好的行业形象。三是优化服务流程。严格执行管理和运行规则，对参合群众就诊、定点医院机构接诊、结算垫付资金、公示补偿等各个环节实施流程化管理，制定统一的服务办理流程图，严格按图操作，加快工作节奏，使各项工作环环相扣、紧张有序，有效提高办结效率。
    二、在载体建设上“做加法”，构建网状覆盖的监管机制
    该县把完善信息管理体系建设、强化考核评估作为加强新农合建设的关键环节。一是打造平台。投入开发新农合计算机管理软件，设定包括门诊费用日报销限次限额、乡村级门诊月平均处方限额、住院病人网上核实确认等16项管理控制程序，将新农合基本用药目录、报销范围、诊疗项目等管理内容，输入监控管理软件，农民就医交费情况、费用审核、复核、补偿金结算等数据由计算机自动生成并管理，外转病人手续通过网上传输办理，实现了对全县定点医疗机构新农合工作的各个环节实施自动管理和控制。同时，免费完成参合农民32.32万户就医磁卡制作，为全县390个结报点购置了420台刷卡器，实现了持卡就医、刷卡结报“电子一卡通”。二是强化监管。严格执行管理和运行规则是新农合制度健康运行的根本保证。通过制定刷卡就医结报管理、费用补偿公示、专家评审病历、住院病人复核确认、专项考核评估等七项监管措施，严格实行按季基金使用稽查制、按月综合业务指标测评制和高频次定点医院现场即时核查制，确保基金补偿规范操作。去年以来，先后组织专项检查8次，组织专家开展病历评审活动4次，共检查评审病历750份，审定出171份病历存在入院指征把关不严、小病大治、乱检查、乱用药、乱收费等不合理医药费用26.99万元、补偿金额14.76万元，由相关接诊医院自行承担，并责令限期整改。三是严格考核。县合管办定期组织对定点服务机构进行考核评估，考评结果与资金结算和定点服务资格挂钩，考评不合格的，预留考核资金不予返还，全部充入当年度新农合资金，并取消定点服务资格。去年年底，依据考核得分情况，扣留定点医疗机构考核资金20.59万元，冲入新农合基金专户，同时还暂停了4个医疗机构的定点资格。此外，该县还拓展监督渠道，建立了“滨海县新型农村合作医疗网”站，开辟了网上投诉举报专栏，开通投诉及服务电话，受理群众的检举投诉，接受社会各界的监督。
    三、在医药费用上做减法，构建控费减负的运行机制
    该县把有效控制医药费用的过快增长，改革费用支付方式，创建多形式运行机制作为加强新农合基金使用的重要保障。一方面，资金使用实行总量控制。对全年保障资金总量提取10%风险基金作为年度可使用补偿资金，其中30%用于门诊费用补偿，70%用于住院费用补偿。全年超出年度可使用补偿资金以外的部分由定点医疗机构分担。另一方面，资金管理实行分类控制。门诊费用补偿资金结算支付实行按人头总量控制、分级分量管理，按月结算，季度考核，全年平衡，超出总量控制的由各定点医疗机构共同分担。住院费用补偿资金结算支付实行按病种付费和次均费用限额控制：按病种付费范围扩展到12个病种，超出按病种付费标准以外的部分费用由接诊医疗机构自行承担；次均住院费用根据前两年不同级别医院平均水平，按照零增长的原则要求，确定各级医院次均费用控制标准，按月考核结算，超出次均费用限额控制以外的补偿资金由接诊定点医疗机构全额承担。去年以来，全县定点医疗机构自行承担农民群众医药费用补偿、减少新农合支出364.9万元。（王浩  卢长海）