海南安宁医院开具虚假病历、虚列住院病人人数,套取医保金2400余万元为员工发奖金和福利

　　业内人士认为,强化医保基金监管,使其不流于形式已迫在眉睫。

“挂床住院”:医院“下套”骗医保只为员工发奖金

　　海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院,也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里,医护人员的奖金连年翻番增长,医院盈利也大幅提高。然而,收入的提高竟全部来自骗取国家医保基金的非法途径。

　　记者从海口市检察院了解到,海南省安宁医院属于精神病专科医院,精神病复发率较高,患者一般需要长期治疗。有科室利用这个漏洞,通过虚增“请假病人”,安排“挂床住院”的方式套取医保,增加收入。

　　“所谓‘挂床住院’,是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗,仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说,这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。

　　那么,套取的医保基金并不能直接到个人手中,为什么医护人员愿意“以身试法”呢?记者从海南省安宁医院了解到,由于医护人员的奖金与科室收入挂钩,科室的业务量增长,科室医护人员的奖金也水涨船高。

　　“例如科室实有86张病床,而登记的住院病人最高达到225人,是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说,医院利用8个科室1800多名参保患者的资料,虚开诊疗处方,伪造住院病历,虚构诊疗费向社保机构申请报销。

　　海南省纪委审查结果显示:海南安宁医院2009年至2012年间,利用虚开检查项目和医嘱,大量“挂床”套取医保,虚列住院病人2962人次,套取医保资金2414万元。

医保覆盖面做“加法”,监管机制不应做“减法”

　　全国医保全面扩容后,医保金保证供给与控制费用的双重责任加重。目前,医保基金已逐渐成为医疗机构主要收入来源。部分医院开始千方百计通过骗取医保基金,增加医院收入。

　　据记者了解,在海南省,骗取医保基金的医院绝非海南安宁医院一家。海南东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元,该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉；海南省中建农场医院套取医保资金47万余元,该院院长已于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。

　　记者采访发现,医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍,海南省安宁医院内部监督机制不健全,疏于对医院领导管理监督,虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑,但在医院院长带头违规违法时,单位监督机制形同虚设。

　　一些业内人士认为,当前医保覆盖面不断扩大,监管机制却没有相应跟进完善,执法手段还是依靠现场检查。海南医保监管部门的一位负责人表示,从“住院套现”等行为看,编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合,只要参与分肥的“内鬼”做手脚,套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈,监管很难到位。

　　“要加强对医院医保基金管理、医疗器械购销渠道等环节的适时跟踪监督,确保监督不流于形式。”海南省预防腐败局负责人表示,对一些医院主要负责人的权力要适当分解,避免个人专权,使掌握权力的人只有正确行使权力的职责,没有滥用权力的条件。

　　“医疗卫生管理机制亟待完善,相配套的法律法规及调控手段不健全,在一定程度上诱发了医疗卫生系统职务犯罪。”海南省卫生厅负责人坦言,“医药合一、以药养医”体制使得医院的盈利目标急剧膨胀,医院科室及相关人员为增加收入,甚至不惜进行违法违规操作。

　　此外,记者采访发现,一些医务人员法律意识需要强化。在海南骗取医保基金的系列案件中,涉案人员普遍文化程度较高,有的是医院的主要领导或部门负责人,有的是行业的专家骨干,却对违规与违法的界线认识不清。“医保的钱没到自己的口袋里,一直认为不会出事,更不会犯罪。”海南安宁医院原院长符永健说。